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医疗机构监督执法文书数字化管理系统功能清单及价格
| 模块名称 | 参数内容（可增减） |
| 医疗机构监督执法文书 | |
| ...... 医疗机构基本情况表 | 单位名称,所有制形式,单位负责人,法人代表,单位地址,电话,主管部门,注册资金,类别,级别,建筑面积,床位,诊疗科目,执业许可证领证日期,执业许可证校验日期,执业许可证许可项目,执业许可证发证机关,职工人数,执业医师人数,执业许可证号,主要医疗、卫生设备,备注,制表日期 |
| ...... 案件受理登记表 | 编号,案件来源,受理时间,姓名,单位或住址,电话,邮政编码,案发单位（人）,地址,内容,处理意见,领导签字,经办人,领导签字日期,经办人日期 |
| ...... 立案申请书 | 编号,案发单位（人）,法人代表,案件来源,受理日期,案由,立案依据,拟调查方案,经办人,经办日期,审批意见,领导签字,签字日期 |
| ...... 调查笔录 | 编号,共,页第,调查事由,被调查人,性别,年龄,职业,与本案关系,工作单位,地址,调查人,单位,笔录 |
| ...... 行政处罚意见书 | 编号,案由,案件来源,被处罚单位（人）,经济性质,法人代表（负责人）,地址,电话,主要违法事实：,违反了,依据,签发：,审核：,承办人：,签发日期,行政处罚：,审核日期,承办日期 |
| ...... 行政处罚决定通知书 | 卫医,罚字,第,被处罚单位（人）：,经济性质：,法人代表（负责人）,地址：,电话：,主要违法事实：,违反了,依据,行政处罚：,之日起,日期 |
| ...... 行政处罚决定通知书送达回执 | 编号,送达单位（人）,送达文件,文件编号,送达方式,送达地点,签发人,签发日期,送达人,送达日期,收件人,收件日期,备注 |
| ...... 没收药品器械凭证 | 卫医,没字,第,医疗机构名称,医疗机构简称,没收,当事人,经办人员,年月日,卫医罚字,号 |
| ...... 销毁药品器械凭证 | 卫医,销字,第,医疗机构名称,根据,卫医罚字,号,监督销毁,销毁时间,销毁地点,销毁方式,当事人签字：,特邀参加人签字：,经办人签字：,年月日 |
| ...... 行政处罚结案表 | 卫医,结字,第,案由,案件来源,被处罚单位（人）,法人代表,案发日期,处罚日期,处罚文书号,结案日期,承办人,填写人,处罚内容,执行结果,执行方式,归档日期,档案归类,保存期限 |
| ...... 违法案件移送书 | 卫医,移字,第,机关名称,受理案件,材料,年月日 |
| 其他文书 | |
| ...... 医疗机构聘用人员备案表 | 姓名,性别,年龄,学历,职称,科别,退休在职情况,工作单位,携带仪器或药品情况,临床专业特长,个人工作简历,医疗机构意见,医疗机构（盖章）,日期,卫生行政部门审核意见,卫生行政部门（盖章）,审核日期 |
| ...... 医疗机构（院外）医疗活动申请表 | 申请单位,被邀单位,手术（特殊治疗）名称,手术（特殊治疗）时间,拟外请人员名单,申请理由及外请人员开展项目内容,申请理由及外请人员（盖章）,申请日期,被邀单位意见,被邀单位（盖章）,签署意见日期 |
| ...... 医疗广告证明（式样） | 医疗机构地址,广告刊播媒介,医疗广告格式化内容,医疗广告格式化日期,医疗广告（盖章）,意见,县级审查日期,县级（盖章）,审查意见,地（市）级审查日期,地（市）级（盖章）,部门审查意见,省、自治区、直辖市审查日期,省、自治区、直辖市（盖章）,证明文号,有效期起始日期,有效终止日期,医疗机构名称及其服务商标,诊疗科目,诊疗方法,从业医师姓名及其职称 |
| ............ 医疗广告格式化内容（式样） | 医疗机构名称及其服务商标,诊疗科目,诊疗方法,从业医师姓名及其职称,诊疗时间,医疗机构地址和通信方式,医疗广告证明文号及有效期截止日 |
| ............ 医疗广告格式化内容（式样） | 诊疗时间,医疗机构地址和通信方式,医疗广告证明文号及有效期截止日 |
| ...... 义诊活动备案表 | 义诊组织单位名称,法定代表人,义诊活动时间,时间,义诊活动地点,参加义诊活动医务人员数,义诊活动内容,日期 |
| ...... 内窥镜使用申报表 | 单位名称,填表时间,内窥镜名称,内窥镜室面积,产地和型号,布局划分情况,清洁方法,清洁时间,消毒（灭菌）方法,消毒（灭菌）时间,使用前冲洗方法,消毒后保存方法,消毒液监测方法,间隔时间,市卫生局审核意见,审核人,日期,医护人员情况 |
| ...... 互助献血动员谈话记录 | 患者姓名,性别,年龄,住院号,病区,床号,诊断,拟输血,谈话对象姓名,与患者关系,谈话医生签名,日期1,患者（患者家属）签名,日期2 |
| ...... 医用氧舱使用证 | 使用证编号,使用单位,医疗机构登记号,使用单位设备编号,制造单位,制造单位许可证编号,使用证发证日期,上次3年期检验日期,市劳动局 |
| ...... 医用氧舱备案表 | 编号,省（自治区、直辖市）,氧舱规格,设备编号,氧舱照明,空调电机,加压介质,测氧方式,名称,地址,电话,邮政编码,医疗机构登记号,氧舱操作负责人,氧舱管理负责人,氧舱制造单位,许可证编号,发证日期,氧舱出厂日期,投用日期,氧舱定期检验单位,氧舱修理改造单位,使用证发证部门,使用证编号,发证日期1,填表人,年,月,日 |
| ...... 在用医用氧舱检查报告 | 报告编号,氧舱使用单位,氧舱制造单位,首次投用时间,制造日期,氧舱规格,治疗人数,人均舱容,安全联锁装置,纯氧舱舱门开启结构,润滑介质抗氧化性,观察窗有机玻璃,内部装饰材料,消防设施,纯氧舱舱内电线布置,纯氧舱舱内防静电装置,氧舱接地装置电阻,舱内固有电器电压,进舱电器防爆性,是否配置馈电隔离变压器,短路及电流过载保护装置,氧舱照明是否外置,舱内空调装置,供、排氧管路密封材料,应急排气装置,规章制度制定情况,氧舱操作人员持证情况,检查组意见,综合评价意见,结论意见,检查人员,检查日期,设计图样,计算书,准确性,超标报警,取样口部位,安全检查,压力表检定,保护情况,接线处连接情况,油水分离装置,空气虑清装置 |
| ...... 在用氧舱基本情况表 | 省（自治区、直辖市）,市（区、县）,编号 |
| ............ 在用氧舱基本情况明细表 | 使用单位,氧舱规格（注1）,台数,投用日期,制造单位,使用证编号,负责氧舱管理人员姓名,负责氧舱管理人员联系电话,负责氧舱管理人员邮政编码,合格,需改造,判废,未查,编号 |
| ...... 医疗纠纷尸体解剖鉴定申请书 | 病理解剖室,病员,因患,于,年,月,日,时,死亡诊断为,死者家属签字,与死者关系,医疗单位,年1,月1,日1,年2,月2,日2 |
| ...... 尸检通知书 | 病员家属,您家属,年,月,日,时,分,死亡诊断为,家属意见,家属签名,年1,月1,日1,时1,经治医师签名,科主任签名,年2,月2,时2,日2 |
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